羊水栓塞——产科麻醉的隐形“杀手”
来源：“HAOYISHENG”微信号
羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合症。Clark等认为与栓塞相比，AFE更可能是母体对胎儿成份的过敏反应，并且建议称为妊娠类过敏性综合症(anaphylactoid syndrome ofpregnancy)。剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高，掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。
一、病因学
羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：1)经产妇居多;
2)多有胎膜早破或人工破膜史;
3)常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;
4)胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞;
5)死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破;有较强的子宫收缩;血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉;胎盘边缘静脉窦;损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
二、病理生理学
1.过敏性休克及猝死
羊水栓塞所致休克可源于两个因素,其一是变态反应性过敏休克,因羊水中含有来自胎儿的有形物质包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,这是一种异体蛋白,作为抗原一旦进入母体血循环,则可引发变态反应,出现过敏性休克;其二为羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。另外,羊水中尚含有能使血管痉挛的化学活性物质,如前列腺素、5-羟色胺等,可使肺血管痉挛,从而引起肺动脉高压,使左房的回心血量显着减少,因此左心室排血也明显减少,引起外周循环衰竭,血压下降,又称此为心源性休克。目前认为这两种休克很可能同时存在。此外,临床上还发现有少数病人在发病后,常在一声惊叫或抽搐后猝然死亡,其猝死原因多来自心跳骤停。
2.急性呼吸循环衰竭
1)急性呼吸衰竭
羊水进入母体循环后,羊水内容物除可导致肺动脉机械性栓塞外,尚可刺激肺组织产生和释放PGF2α、5-羟色胺、白三烯等多种血管活性物质使肺血管痉挛,引发急性肺动脉高压,肺动脉高压又使肺血流灌注明显减少,通气和血流比例失调,肺组织严重缺氧,肺毛细血管通透性增加,液体渗出,导致肺间质水肿,甚至肺出血,于是出现咳嗽、呼吸困难和肺部罗音等急性呼吸功能衰竭的临床表现。
2)急性循环衰竭
近年来,Clark 对羊水栓塞病人通过肺动脉导管分析其循环动态,提出双向型病理生理新概念。过去认为:羊水栓塞发病后所引发的循环障碍主要为肺动脉高压和因换气障碍所致的深度低氧血症,其结果除能引发急性呼吸衰竭外,又可因右心负荷加重而导致急性右心衰竭,不会发生左心衰竭,该结果系经动物实验所证实,Clark 称此为第一相反应。此种反应虽极凶险,但属一过性,如病人能度过此急性期,则可能出现血流动力学障碍的第二相反应,主要包括左心衰竭和不同程度的继发性肺动脉压升高,一般仅轻度上升并出现肺水肿,说明羊水栓塞病人后期肺动脉压的升高是继发的,是左心衰竭的果而不是因,因此其处理原则也与早期明显不同。
3.急性产科DIC
羊水中除含有丰富的组织凝血活酶外,还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化学物质,尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原转化为凝血酶,更具较强的促凝活性,从而激活血液的外凝及内凝系统,出现血管内凝血进而激活纤溶系统,使纤溶亢进,大量的凝血因子及血小板被消耗,导致全身多部位出血,出血不止、出血不凝。
4.多器官损伤
DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率几乎达100%。
三、临床表现
临床所见的典型羊水栓塞可分为三个时期：
第一时期 动脉高压和心肺功能衰竭期(休克期)
由于肺动脉高压导致的心力衰竭及急性呼吸衰竭,新近认为系变态反应引起的过敏性休克。在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时,以及胎儿娩出后的短时间内,产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、紫绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重,面色苍白、四肢厥冷,血压下降,亦可发生昏迷和抽搐。肺部听诊可出现湿口罗音。严重者发病急骤,仅惊叫一声或打一个哈欠,血压即消失,呼吸、心跳骤停,迅速死亡大约占1/ 3 ,另外1/ 3 在约1h 内死于心肺功能衰竭。
第二时期 凝血功能障碍期(出血)
当产妇渡过心肺功能衰竭和休克阶段,大约有1/ 3 的幸存者,出现凝血功能障碍,初期为抽血时血液迅速凝固,很快即可发展到低凝期,发生难以控制的全身性广泛出血,大量阴道出血、手术切口及创面出血、全身皮肤黏膜出血甚至出现消化道大出血。部分患者还可以出现溶血,血红蛋白很快下降,纤维蛋白下降胆红素进行性上升,出现血红蛋白尿。
第三时期 急性肾功能衰竭期由于循环衰竭引起肾缺血,DIC 前期形成的血栓堵塞肾的小血管,后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现,引起肾脏缺血、缺氧,以致肾脏器质性损害。最终导致多脏器功能衰竭,主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器的衰竭。
典型病例症状可以按顺序出现,但由于患者有个体差异,在每一位患者不一定同时出现,也不是必须按顺序出现,在临床病人的诊疗中应当引起重视。不典型者可仅表现为休克或DIC。
四、诊断
1.美国AFE国家临床诊断标准: ①产妇出现急性低血压或心脏骤停; ②产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止;③ 产妇凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重出血; ④上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内; ⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。
2.实验室检查：1)肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊;2)DIC实验室检查的依据：①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上;④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性;⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8～12分钟);⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以>16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常;11～15分钟凝结，纤维蛋白原值>1.5g/L;16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L;如>30分钟，纤维蛋白原值<1.0g/L。
3.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。
五、急救处理
1.抢救组织程序
1)必须保持3组静脉通道 ①快输新鲜血;②输多巴胺、间羟胺。
2)专人主持抢救：①一组人员在病人身边作记录;②一组严密观察病情;③电话联系检验结果;④告之家属。
3)病情急或大出血者急行子宫切除术
2.急救措施
羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，归纳为以下几方面。
1)抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。
2)吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
3)解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
(1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
(2)罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
(3)阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。
(4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。
4)抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。
(1)扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
(2)纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。
(3)调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。
六、预防
严格掌握剖宫产指征 近年来全国各地医院剖宫产率居高不下,作为产科医生仍应尽力掌握手术指征,对于无指征者,应该向产妇及家属告知剖宫产的种种危险性。剖宫产手术时,手术步骤要规范轻柔,防止子宫的裂伤。切开子宫、暴露羊膜囊后,先刺破一小口,尽量吸尽羊水后再娩出胎儿。因为子宫破裂及剖宫产时,子宫肌层断裂,肌层内的血管受损破裂暴露,胎膜破裂时羊水则有可能进入子宫血管丛而进入母体循环,这样可减少羊水进入开放血窦的机会。
http://v.qq.com/iframe/player.html?vid=v0134e2u10e&width=670&height=502.5&auto=0
羊水栓塞专题讲座(北京友谊医院妇产科主任靳家玉教授)(建议WiFi下观看)